PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA

Todo proceso de enfermedad médica recorre una travesía al que el contexto y la dimensión temporal, le atribuyen sentido y significado y determinan afrontarla de distintos modos. Dicho proceso constituye un hecho complejo, que cabe analizar desde múltiples perspectivas. En Psicología y Salud, observamos múltiples circunstancias, factores, dimensiones, contextos, sistemas que atraviesan la “historia natural de una enfermedad”, se sitúan a diversos niveles e influyen -directa o indirectamente- en el enfermo, su familia y el equipo de salud. ¿Que en-tendemos por Psicología y Salud? León Rubio y Medina Anzano (2004) en “Psicología de la Salud y de la Calidad de Vida” consideran que se trata de “la integración, y no la mera suma, de contribuciones que, aún ocupándose de aspectos distintos del comportamiento, comparten idénticas dimensiones del concepto de salud”. Entre ellas, situamos las enfermedades médicas de resolución quirúrgica. Si bien las tendencias actuales muestran que los procedimientos médicos se modifican y avanzan constantemente, el proceso quirúrgico aún supone sucesos que desencadenan vivencias estresantes alrededor de las cuales giran preocupaciones sobre la enfermedad, el diagnóstico, la hospitalización, los actos médicos, la cirugía, el dolor, la recuperación, el riesgo de vida, entre otras. Las respuestas emocionales son múltiples y, por su intensidad, pueden provocar efectos negativos durante la recuperación. Las investigaciones en psiconeuroinmunoendocrinología de Kiecolt-Glaser (2002) muestran que síntomas como: estrés, ansiedad, angustia, percepción de la amenaza, repercuten negati-vamente en el estado psicosomático del paciente, afectan el sistema inmunológico, prolongan el proceso de cicatrización e inciden en la recuperación. La ansiedad, en particular, es objeto de investigaciones que señalan que, los montos elevados preoperatorios se asocian a una adaptación postoperatoria inadecuada en lo referente a la re-cuperación (J.E. Johnson y cols., 1971) y prolongarla, a través de dos mecanismos: fisiológi-cos y cognitivo-conductuales. Los fisiológicos modulan la activación autónoma, neurológica, endocrinológica e inmunológica (O’Leary, A 1990; Manyade y cols., 1998)  y, por ende, suje-tos más ansiosos estarían propensos a infecciones y complicaciones. Según A. Mathews (1984), los mecanismos cognitivo-conductuales modulan las conductas de riesgo o de cuidado de la salud, conducen a procesar prioritariamente la información amenazante y obstaculizar la adherencia a las prescripciones médicas. Por otra parte, también es relevante el impacto subjetivo del diagnóstico y el proceso quirúr-gico que, según el modelo transaccional de estrés psicológico de Lazarus y Folkman (1986), depende de cómo cada enfermo percibe, interpreta, evalúa y afronta la situación. Actualmente, C. White (2000) investiga las repercusiones que algunas cirugías, por su com-plejidad, pueden provocar en la recuperación psicosocial p.ej. en enfermedades oncológicas y sus efectos emocionales en el paciente. Alberts y cols. (1989), como así también J. Moix (1992) en España, promueven investigacio-nes para analizar los efectos de la intervención psicológica ante un proceso quirúrgico. Por ello los pacientes quirúrgicos se benefician desde un enfoque asistencial integral que contem-ple el estrés que ocasione una cirugía. (Benyamini, Y., Leventhal, H., 1997). En nuestro país, María Inés Egozcue (196?), María Rosa Glasserman (1969), Florinda Glocer (1971), Arminda Aberastury (1978), Diana Goldberg y Guillermo Rinaldi (1978) y Susana Mandelbaum (1988), en el campo de la cirugía pediátrica, inician las primeras y da continui-dad la última al desarrollo de la Psicoprofilaxis quirúrgica. Por nuestra parte, en 1994, el trabajo “Análisis retrospectivo de la demanda de psicoprofi-laxis quirúrgica en el Hospital: oferta y prospectiva”, examinó la frecuencia de pedidos de interconsulta para Psicoprofilaxis quirúrgica por los servicios del área quirúrgica en el Hospi-tal Gral. de Agudos “Dr. José M. Penna”. Los resultados mostraron que, entre 1984 y 1994, se asistieron n=110 sujetos con una frecuencia de una (1) psicoprofilaxis mensual, para concluir que la práctica no tenía relevancia en dichos servicios. (Mucci, M., y cols., 1994). Ante ello, el servicio de Cirugía general propone integrar psicólogos a las recorridas de sala para asistir pacientes que serían sometidos a operaciones de distinto tipo, complejidad y ries-go; abordar el impacto emocional del evento; reducir los mecanismos psicológicos que actúan negativamente en el paciente y utilizar de otro modo el recurso profesional disponible. Desde este marco, se encara una modalidad de trabajo que integra los recursos profesionales de Sa-lud mental junto a otras especialidades médicas. Nuestro objetivo es comentar los resultados del trabajo con pacientes quirúrgicos, a partir de la integración del Equipo de Psicoprofilaxis quirúrgica en la División Cirugía General del Hospital en el período 1994-2006; describir la estrategia de trabajo; discutir las características del modelo clásico de “interconsulta” vs. “oferta” de asistencia psicológica para detectar fac-tores de riesgo psicológico e intervenir desde la perspectiva interdisciplinaria. Población y Método  Entre diciembre 1994 y diciembre 2006 el Equipo de Psicoprofilaxis quirúrgica asistió n=1.631 sujetos adultos hospitalizados para cirugías programadas o por patologías agudas. El 53,2% de la población no tenía historial quirúrgico previo. La mayor concentración de ante-cedentes de cirugías se observa en un rango de 1 a 2 (48,1%) El 2,02% referían más de 5 ciru-gías precedentes. Cabe señalar que, la presencia/ausencia de experiencias quirúrgicas previas, incide en el estado de ansiedad, cogniciones y expectativas. La población se desagrega por patologías. El 43,1% corresponde a enfermedades oncológicas; 30% a enfermedades benignas del aparato digestivo y el 23,7% a otras etiologías benignas; no operados 3,2%. El abordaje de cada sujeto es individual con la siguiente secuencia: • Preoperatorio próximo: 1 a 5 entrevistas; • Postoperatorio inmediato o de corto plazo: 1 a 30 entrevistas; • Postoperatorio alejado por consultorios externos: entrevistas acordes a la evolución. La media de entrevistas psicológicas es 3 por paciente, rango de 1 a 30. La frecuencia prome-dio mensual es de 14,1 pacientes asistidos, para una dotación de 36 camas. Rechazos de “ofer-ta” de asistencia, 2,6% (43 enfermos). En el postoperatorio inmediato, la frecuencia de interconsultas psiquiátricas fue de 103 pa-cientes (6,3%) para prescripción psicofarmacológica, al detectar el estado emocional reactivo a la patología orgánica del enfermo, antecedentes psicopatológicos y/o derivado de evolucio-nes complejas. Es decir, un promedio de alrededor de 9 interconsultas anuales. Para organizar las variables relevantes se diseñó un protocolo de evaluación psicológica de nueve apartados: sociodemográficas, operaciones previas, diagnóstico preoperatorio y cirugía realizada. Otros ítems incluyen variables dependientes activas: Información y calidad de la misma, Angustia, Ansiedad, Negación, Miedos básicos, Preocupaciones. Desde las vertientes presencia / ausencia, se incluyen subcategorías cualitativas. Para el registro de las variables médico-clínicas de cada paciente, la información se completa con otras dos fuentes: 1) presentación del enfermo en las recorridas de sala; 2) lectura de la historia clínica. También se consignan enfermedades asociadas, complicaciones y óbitos. Con los datos del paciente y el material de las entrevistas individuales, se codifican las variables y consignan en una base de datos, desagregada en patologías, según el sexo. El material de las entrevistas se analiza para identificar variables e incluye: examinar diferen-cias según enfermedades y género; medir el Estado de Ansiedad. Se implementan: a) entrevis-tas libres; b) se administra el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger, (State-Trait Anxiety Inventory, STAI), tipificado para la Argentina, para evaluar el estado de Ansie-dad preoperatoria; c)  entrevistas complementarias con familiares; d) intercambio interdisci-plinario con el equipo quirúrgico. Para investigar relaciones y diferencias se diseñó una combinatoria de las variables indepen-dientes asignadas, predictoras para cada sujeto, incluye el análisis de la población como grupo único, desagregadas en: 1) variabilidad Estado de ansiedad (AE); 2) información percibida; 3) mecanismo de negación; 4) indicadores de amenaza percibida: miedos y preocupaciones. Resultados La población está compuesta por: 1.054 mujeres (64,6%); con una media de edad de 38,5 años +- 17,3 (rango 15 a 84); 577 hombres (35,4%); con una media de edad de 42,8 años +- 16,39 (rango 18 a 83). El predominio de mujeres por sobre los hombres se debe a que se en-trevista a toda paciente embarazada o puérpera, independientemente del motivo de interac-ción, generalmente asociado a patología que afecta vesícula, vías biliares y/o páncreas. Variables sociodemográficas.  El 87% de la población es de nacionalidad argentina. Estado civil: el 52,7%, estaba casado o unido consensualmente; solteros 18,5%; viudos 10,6%; 18,2% separados. La media de hijos, por paciente, fue de 1,8. Nivel educativo: el 67,8% tenía escolarización primaria completa o incompleta; el 26,2% se-cundaria completa o no; el 3,9% formación terciaria completa y el 2,1% universitaria comple-ta. Situación laboral: el 33,8% trabajaba; el 23,9% estaba desocupado o subocupado; el 6,5% era jubilado y estudiaba el 3,8%. El 21,2% eran amas de casa. Variables de Intervención psicológica Ansiedad. Para Spielberger (1977) la ansiedad es un estado emocional transitorio y situacio-nal caracterizado por sentimientos de tensión, aprensión y la activación intensificada del sis-tema nervioso autónomo como respuesta a un acontecimiento o situación específica -actual o potencial- y que se incrementa en el período prequirúrgico. El estado de ansiedad (EA) inicial de cada enfermo varía según las circunstancias individuales y se corresponde con el nivel de ansiedad rasgo que él aporta. (Spielberger, C.D., y cols., 1997). La medida del estado de ansiedad del grupo muestra que respondieron con “AE alta” el 39,6% pacientes, con “AE moderada” el 31,6%, con “AE leve” el 28,8%). Entre las mujeres, el 39,7% puntúan con una “AE alta”, cifra similar a la de los hombres, en los que se observaron sobre una AE alta” en el 39,3%) La diferencia es significativa en el grupo oncológico donde puntúan con “AE alta” el 44,5% La respuesta de las mujeres es hiperreactiva (48,7%) a diferencia de la de los hombres con “AE alta” 73 pacientes (37%). Información. Desde el supuesto que, informar el diagnóstico y los procedimientos médicos con las razones para su indicación, disminuyen la ansiedad y favorecen la adaptación al proceso quirúrgico en general, se evalúa la percepción e interpretación de la información del paciente sobre la en-fermedad que padece y la indicación quirúrgica. Dicho de otro modo, el grado de conocimien-to y comprensión de la información. (Hoermann, S., y cols. 2001; Barnettt, M.M., 2002; Buckman, R., 2002; Maguire, P., 2002). 1.026 pacientes (76,9%) recibieron información categorizada en: insuficiente, adecuada, exce-siva. El 31,4% refiere información insuficiente; el 61,6% información adecuada y el 7% in-formación excesiva. La información excesiva es producto de haberla recabado los pacientes mismos a través de recursos no médicos y está influenciada por el nivel de escolarización. El 23,2% del grupo refirió no tener información. El 13,7% expresaron haber tenido la posibilidad de preguntar y aclarar dudas durante la internación. Al analizar al grupo de pacientes portadores de enfermedades oncológicas, se infiere que el 22,5% manifestó no tener información, tendencia similar (23,5%) de quienes no tenían cán-cer. Negación. En la población asistida, este mecanismo se registró en el 37% de los enfermos correspon-diéndose en el 62,3% al grupo de oncológicos y en el 19,5% de los pacientes que no fueron intervenidos por neoplasias. En el grupo de pacientes que padecen enfermedades oncológicas, se observa que el 74,1% de los varones utiliza el mecanismo de negación para afrontar la situación. La diferencia es signi-ficativa ya que del grupo de mujeres, solo el 55,6% recurre a dicho mecanismo. Es una respuesta de afrontamiento como proceso intrapsíquico centrado en un problema. Cabe considerarlo como el esfuerzo por negar la situación e impide la búsqueda activa de informa-ción y es frecuente en las primeras fases de enfermedades graves. Rudolf Moss (1989) catego-riza tres formas básicas de negación. 1. Negación de los hechos. Para negar la enfermedad el paciente debe tener información. 2. Negación del significado de los hechos. Supone minimizar las implicancias de la enferme-dad. 3. Negación del estado emocional. Implica rehusarse a reconocer miedos, preocupaciones, an-siedad o enojo.  Amenaza percibida. Una amenaza actúa como estímulo sobre el psiquismo, en tanto señal de peligro que atenta contra la integridad del sujeto. En el proceso quirúrgico, la amenaza proviene tanto del mundo interno -la enfermedad en sí- como del mundo externo -el proceso quirúrgico- Esta variable combina la susceptibilidad (percepción subjetiva de riesgo influenciada por rasgos de opti-mismo o pesimismo) y severidad (gravedad de la enfermedad) que responde al sistema de creencias en salud. Ambas se expresan en miedos y preocupaciones asociados a la enferme-dad y la cirugía en sus vertientes presencia / ausencia. Miedos básicos Sobre la población total –como grupo único- el miedo al futuro está presente en un (97,5%), dolor (94,7%), diagnóstico (93,7%); morir (92,3%), anestesia (63,5%). En las mujeres, los miedos observan el mismo orden que en la población analizada como gru-po único. En cambio los varones, presentan el siguiente orden en los miedos básicos: futuro, muerte, dolor, diagnóstico, anestesia. Preocupaciones Desagregadas en individuales (91,9%); familiares (93,4%); laborales (73,4%); socio-culturales (39%); religiosas (12,4%). Las mujeres muestran mayor preocupación familiar que centradas en si mismas. Los varones presentan similar nivel de preocupación individual, familiar y laboral. Discusión. En esta ocasión situamos la discusión en analizar modalidades diferenciadas de asistencia psi-cológica a pacientes portadores de enfermedades médicas de resolución quirúrgica: la inter-consulta y la “oferta” de asistencia. Schwartzmann y cols. (2003), señalan que los informes elaborados por la Organización Mun-dial de la Salud en las décadas de los 80 y los 90, expresan preocupación por el desarrollo y calidad de los servicios médicos y de Salud mental en hospitales generales, con respecto a los factores que incrementarían las tasas de morbilidad y mortalidad por enfermedades médicas y demandarían asistencia psicológica y/o psiquiátrica. Por ello es necesario conocer la realidad asistencial que determina la forma de realizar la tarea. Interconsulta El marco tradicional de la interconsulta –práctica derivada de la psicología médica y la psi-quiatría de enlace- supone responder a un pedido que implica, al menos, tres niveles de inter-vención: el paciente, la familia y el equipo médico. (Ferrari, H., y cols., 1979). Generalmente, los pedidos proceden de servicios clínicos, más frecuentes que los provenientes de los quirúr-gicos. Los motivos son heterogéneos, los más comunes pueden desagregarse en: 1) síntomas psíquicos asociados a una enfermedad física; 2) sintomatología somática sin explicación mé-dica; 3) trastornos psicopatológicos actuales o previos; 4) problemas sociales; 5) pacientes conflictivos. Es decir, la interconsulta se organiza como un “servicio especial” para intervenciones especí-ficas, derivadas del pedido del médico tratante con relación a un paciente –que no la demanda para establecer un diagnóstico, generalmente psicopatológico y prescripción farmacológica. Dos variables determinan dicho contexto: la dimensión tiempo y la perspectiva del consultan-te. Con relación a la dimensión temporal, funciona como obstáculo ya que el pedido se forma-liza en forma demorada, tardía –contradictoriamente- “urgente”. Como señala J. Strain (1996) este modelo, la mayoría de las veces, solo incluye al enfermo, al modo de cualquier otra espe-cialidad médica. (Schwartzmann y cols., 2003). Acordamos con J.L. Tizón García (1988) cuando afirma que las prácticas autónomas, inco-nexas, son insuficientes para entender y afrontar la complejidad de las demandas asistenciales. Por ende, la interdisciplina aparece como necesidad de dar respuestas coordinadas a esas de-mandas y crear otros dispositivos de intervención. A nuestro entender y desde ese marco, la población quirúrgica excepcionalmente recibiría asistencia psicológica durante la hospitalización. En otro lugar, señalábamos que ello se debía al encierro y aislamiento que los antes denominados servicios de Psicopatología y Salud men-tal mostraban en hospitales generales, la desconfianza que lo vinculado a lo “psi” despertaba en el resto del equipo de salud; el déficit en informar las características de la psicoprofilaxis quirúrgica y su eficacia. Ahora bien, al comparar las prácticas de Psicoprofilaxis desde esa modalidad, con las de la modalidad implementada desde 1994 hasta la actualidad, se infiere un incremento significati-vo del número de pacientes asistidos y de prácticas, por fuera de las intervenciones aisladas que conlleva la Interconsulta. Intervención psicológica ante enfermedades médicas de resolución quirúrgica Definimos la psicoprofilaxis quirúrgica como El proceso psicoterapéutico de objetivos pre-ventivos y clínicos, focalizado en la situación quirúrgica; planificado para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a: a) Afrontar la operación; b) Reducir efectos, eventualmente adversos, para el psiquismo; b) Facilitar la recuperación biopsicosocial. ¿Por qué la inclusión del Equipo de Psicoprofilaxis en Cirugía tiene características singulares e innovadoras? En primer término, promueve una “oferta” de asistencia psicológica desde observables emer-gentes en las recorridas. Tiene el valor de un cambio que se instituye como “servicio habitual” y modifica las condiciones para la asistencia integral del paciente. Ello se corresponde con lo que J. Strain (1996) denomina “Modelo puente” en el que especialista en Salud mental, de-pende funcionalmente del servicio del área pero desarrolla parte de sus actividades en otro servicio médico. En segundo lugar, la “oferta” posibilita evaluar -paciente por paciente- los problemas percibi-dos con relación al proceso quirúrgico. Ello implica conocer cómo le impacta la enfermedad; de qué modo los tratamientos afectan su vida cotidiana; cómo afrontó -en otros momentos- es-te tipo de situaciones; con qué redes de apoyo cuenta, entre otros. En tercera instancia, propone objetivos de la Psicología de la Salud con recursos técnicos de la psicología clínica para: promover el rol activo del enfermo; proporcionar recursos de afron-tamiento ante la recuperación; acrecentar la percepción de control sobre la situación; consoli-dar la relación médico-paciente; afianzar la seguridad en el equipo médico. Por último, sugiere al equipo quirúrgico cuestiones relacionadas con el proceso de informar; la relación médico-paciente. Recomienda la interconsulta psiquiátrica; señala la presen-cia/ausencia de redes de apoyo familiar o social; situaciones de violencia familiar e identifica manifestaciones de Burn-out, entre muchas. Los resultados muestran que los pacientes aceptan la oferta, dado que el rechazo sobre la población asistida es del 2,6%. Los enfermos utilizan el espacio-tiempo ofrecidos y, en algunos casos, la instancia promueve la continuidad del tratamiento tras el alta. La estrategia tiene efectos objetivos y subjetivos que influyen en la recuperación emocional, al modificar la vivencia del paciente, reducir el estado de ansiedad y la percepción del proceso quirúrgico. Los recursos se adecuan a su estado y necesidades –caso por caso-, según la en-fermedad y el tipo de cirugía que deben tenerse en cuenta al iniciar el abordaje. ¿Es imprescindible la intervención del equipo? No siempre. En algunos casos, la condición clínica del paciente lo muestra. En otros sí lo es, en lo concerniente al estado emocional, al diagnóstico; el tipo de cirugía y la evolución postoperatoria. La “oferta” permite aliviar el su-frimiento psíquico, acompañar la recuperación física del enfermo y, merced a ella, atravesar el proceso en otras condiciones emocionales, sin medicación psicofarmacológica, en concordan-cia con el escaso número de interconsultas psiquiátricas solicitadas. Las variables relevadas muestran la pertinencia del dispositivo p.ej. con relación a la informa-ción. El interés y preocupación que despierta el tema, permite afirmar que dicha variable es objeto de atención y reflexión de los cirujanos ante el acto de informar al enfermo y su familia. Dispositivo en convergencia interdisciplinaria Desde una perspectiva institucional-organizacional, el dispositivo instituye un “espacio” para asistir a los enfermos internados en intersección interdisciplinaria con el equipo quirúrgico. ¿En que consiste el dispositivo? Se asienta en la combinatoria de diferentes especialidades: clínica, infectología, oncología, psicología, nutrición, kinesiología y enfermería que co-participan en las recorridas. La interacción interprofesional da cuenta de una multiplicidad de procesos que superan la simplificación y constituyen un ensamble complejo, cambiante, di-námico, en el que el sistema es más que la suma de las partes. Así cada disciplina contribuye a resolver una dimensión del problema del paciente en cues-tión, “in situ”. El dispositivo se autorregula según las necesidades de cada enfermo. Ello le da un carácter abierto, flexible y adaptable a las modalidades del servicio quirúrgico. A través de la interdisciplinariedad dialogan disciplinas que parecerían no tener temas ni obje-tivos comunes. Esto de por sí la justifica, ya que se fundamenta y lleva a cabo desde un para-digma superador que integre los aportes de diferentes ciencias. Además, supone trascender las barreras de la superespecialización, en la que el paciente tiene asegurada la atención de su cuerpo, sin descuidar su importancia como persona. A modo de conclusión planteamos que, desde un modelo biopsicosocial difícilmente se abor-de el proceso salud-enfermedad desde otra perspectiva que no sea interdisciplinaria para mo-dificar la modalidad de asistencia a quienes padecen enfermedades médicas, ya que propor-ciona un soporte elaborativo para afrontar los síntomas psicológicos que desencadena el im-pacto del proceso, la hospitalización y los actos médicos.

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